鳥科學先生

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腎臟移植受贈者(recipient)的評估要點在於尋找適應症(indication)和禁忌症(contraindication)

• 適應症：
  • 在台灣只要是 ：慢性腎衰竭＋開始透析治療＋領有重大傷病 -> 就符合接受腎臟移植的資格

• 禁忌症：手術之前病人的評估方向 -> 惡性腫瘤(Malignancy)、感染(Infection)、自體免疫疾病(Autoimmune disease)、心肺疾病(Cardiopulmonary disease)、全身性的疾病(Systemic)、 泌尿系統的構造異常(Upper and lower tract abnormality)、可矯正的危險因子(modifiable risk factor)

• 惡性腫瘤(Malignancy）
  • 檢查的大原則 -> 如果有進行性的惡性腫瘤(Active malignancy)是絕對禁忌症(Absolute contraindication)，但是.....
    • 如果有已經治療過的腫瘤：最少要觀察兩年＋prognosis要良好
    • 有一些腫瘤要觀察五年：Lymphoma, Breast cancer, Colon cancer, Large (> 5cm) Renal Cell Carcinoma
    • 不需要觀察期 ：Small RCC (<3cm)、skin BCC、skin squamous、In-situ & papillary bladder tumors
    • Low-risk prostate cancer 不是禁忌症但是如果病患的NCCN或是D'Amico 的風險分級是中度到高度風險(Intermediate~High) 應該要先接受治療
  • 台灣的標準 -> 專科考試的重點
    • 有惡性腫瘤者不宜腎臟移植，但是 
      • 不影響腎臟移植者：Incidental renal carcinoma、In situ carcinoma (excluding bladder)、Dukes A colon cancer、Skin basal cell carcinoma 
      • 無癌症復發至少需要五年以上：Malignant melanoma、Breast cancer、GI carcinoma、Lung cancer
      • 其他癌症無癌症復發 ：要大於兩年以上

• 感染(Infection)
  • 一個進行性的感染也是絕對禁忌症
  • 細菌性的感染(Bacterial infection)
    • Recurrent urinary tract infection 的病人需要完整的泌尿道評估因為腎臟移植後最常出現的感染就是UTI
    • 結核菌感染(TB infection)的病人需要接受一年Isoniazid的預防性治療
  • 病毒感染(Virus infection)
    • 肝炎病毒(Hepatitis)
      • HBV或HCV的帶原者可以捐贈給原本就有感染的患者
      • HCV感染和移植術後發生糖尿病是有關聯的
    • DNA 病毒 (CMV、EBV、VZV、HSV)
      • CMV術後感染的機會與捐贈者和受贈者的感染情況有關，尤其是當Recipient (陰性) 但是Donor (陽性) 
      • 可以預防性的給予受贈者Valganciclovir 3到6個月
      • EBV的檢查在兒童受贈者尤其重要
    • HIV 
      • Active HIV 不應該接受移植
      • 控制穩定的病患可以接受移植
        • Criteria: No infection, low viral load (< 50 copies/ml), adequate T cell (CD4 > 200/ul, >6m) 

• 自體免疫疾病(Autoimmune disease)
  • 在台灣的禁忌症的標準：不管有哪一種自體免疫疾病，只要使用Prenisolone > 10mg/day 或是 相當的劑量 或是 合併其他免疫抑制劑者

• 心肺疾病(Cardiopulmonary disease)
  • 顯著的心臟疾病是移植的絕對禁忌症 -> 腎臟移植後病患死亡最常見的原因是Cardiovascular disease 
    • 如果病患大於50歲且有CAD/CVA/CHF/DM/CKD 任一項 -> 有25%的complication rate 
    • 臨床上可以用來簡易評估心肺功能的方法是可以群問病患是否可以走100公尺以上
  • 如果病患需要使用家庭式氧氣(Home oxygen)的話是移植的相對禁忌症(Relative contraindication)
  • 病患如果有中風或腦缺氧病史就需要做Carotid ultrasound和神經學檢查
  • 有週邊血管病變的患者(Peipheral vascular disease) -> 檢查femoral area pulse 甚至使用CT/MRI/Angiography來檢查血管的通暢性

• 全身性的疾病(Systemic)
  • 常會造成移植後腎臟衰竭的疾病
    • Hyperoxaluria -> 細節請見結石病因與機轉
      • Primary hyperoxaluria 的病患如果只有做腎臟移植，手術後草酸鈣會持續的在腎臟堆積，造成Nephrocalcinosis。所以需要同時做Liver和kidney transplant
    • Focal segmental glomerulonephritis (FSGN)
      • 復發率在不同研究間的差異很大，最高可以到30%
  • 不常造成移植後是臟衰竭的疾病
    • Nephrotic syndrome 
      • 會造成hypercoagulable state 主要是因為持續的蛋白尿造成體內的antithrombin III, protein C, protein S 減少
      • 如果受贈者之前有過Dialysis failure miscarriage、Antiphospholipid antibody syndrome、Hyperhomocysteinemia 則有較高的DVT和Graft thrombosis的風險
    • Glomerulonephritis 
      • 包含Mesangiocapillary glomerulonephritis type 1、 IgA nephropathy
      • 這些並很可能會在移植的腎臟再次發生，但是都要很久才會造成腎功能喪失，所以不是contraindication 
  • 其他疾病：hemolytic uremic syndrome、vasculitis、SLE, Fabry's disease、amyloidosis

• 泌尿系統的構造異常(Upper and lower tract abnormality)
  • 一般來說原本的腎臟不用拿掉因為還可以：產尿、製造EPO、製造維他命 D3 
  • 腎臟需要拿掉的適應症[根據Smith 18th] [口訣：聖嚴法師逆天愛吃雞血蛋糕結果腎虧]
    • 內科相關問題
      • Heavy proteinuria (>10g/ day) [蛋白尿] 
      • Intractable hypertension (4-5 drug) [高血壓] 
      • Persistent hematuria [血尿]    
      • Recurrent APN [腎盂腎炎] 
      • Persistent anti-glomerular basement antibody [基底膜腎病]  
    • 外科相關疾病
      • Symptomatic renal stone [結石]
      • High-grade renal tumor [腎癌] 
      • Symptomatic or complex polycystic kidney disease [多囊腎] ->腎虧 
      • Gr 4-5 VUR + UTI [逆流] 
  • 下泌尿道的異常 
    • HD病患膀胱都很小，但是一但有尿之後膀胱會漸漸增大回原來容量 
      • 不可逆膀胱縮小：Prior surgery, Old TB, Congenital -> 可以同時做Bladder augmentation 或是 Neobladder 
        • Bladder augmentation 比起reconstruction好 
        • 用腸子reconstruction建議不要和移植同時做，因為會增加感染的風險 
      • TUR系列手術如果在乾的膀胱中做可能會造成嚴重的結痂(scarring)所以建議每天至少要有1000ml的尿量才執行，或是等到移植後三個月 
    • 其他評估下泌尿道的方法與適應症 [根據Campbell Urology 11th]

• 可矯正的危險因子(modifiable risk factor)
  • 肥胖 Obesity (BMI > 30 or > 35 ) : 肥胖是心血管疾病的風險因子除此之外還會減低移植後腎臟的存活率和增加移植後Delayed graft function 的風險  
  • 抽菸